Clínica
O gradiente A-a: ler a oxigenação para além do número do oxigénio
Porque é que um valor de oxigénio normal pode continuar a esconder um problema pulmonar, como a equação do gás alveolar separa o pulmão de tudo o resto, e porque é que o gradiente esperado sobe com a idade.
Ferramenta gratuita
Gradiente Alvéolo-arterial
A pergunta a que o número do oxigénio não responde
Uma gasometria dá a pressão de oxigénio no sangue arterial (PaO₂). Quando está baixa, o doente está hipoxémico — mas esse número por si só não diz porquê. Alguém que respira superficialmente com pulmões perfeitamente saudáveis e alguém com uma embolia pulmonar podem chegar à mesma PaO₂ baixa por caminhos completamente diferentes.
O gradiente alvéolo-arterial separa os dois casos. Compara o oxigénio que deveria estar nos alvéolos com o que realmente passou para o sangue. Uma diferença ampla aponta para o próprio pulmão; uma diferença normal diz que o pulmão transfere oxigénio bem e que o problema está antes, na quantidade de ar que chega.
Como funciona o cálculo
A pressão alveolar de oxigénio não se mede diretamente, deduz-se. A equação do gás alveolar estima-a a partir da fração inspirada de oxigénio, da pressão barométrica, da pressão de vapor de água do ar totalmente humidificado, do dióxido de carbono medido e do quociente respiratório.
O que entra na equação
FiO₂
0,21 em ar ambiente
A fração de oxigénio inspirado. Sobe com oxigénio suplementar.
Pressão barométrica
760 mmHg
Ao nível do mar. Desce com a altitude, e com ela desce o oxigénio alveolar.
Vapor de água
47 mmHg
O ar chega aos alvéolos totalmente humidificado, e essa água desloca oxigénio.
PaCO₂
medida
O dióxido de carbono ocupa espaço alveolar: quanto mais houver, menos lugar sobra para o oxigénio.
Quociente respiratório
0,8
A proporção habitual entre CO₂ produzido e O₂ consumido numa dieta mista.
O gradiente é então simplesmente o valor alveolar menos o valor arterial medido. Tudo depende de esses dados estarem certos: uma FiO₂ introduzida como ar ambiente quando o doente está com oxigénio produz um gradiente que não significa nada.
Porque é que o valor normal depende da idade
Não há um único gradiente normal. Em pessoas saudáveis alarga-se de forma constante ao longo das décadas, à medida que a correspondência entre ventilação e perfusão se torna menos uniforme. Mellemgaard mediu isto em indivíduos normais em 1966, e desde então a dependência da idade faz parte da interpretação.
O valor esperado sobe com os anos
Uma estimativa comum à cabeceira é (idade + 10) ÷ 4. Aos 20 são cerca de 7,5 mmHg; aos 70, cerca de 20. Julgar alguém de 70 anos pelo limiar de um adulto jovem fabrica um problema pulmonar que não existe.
O que indica um gradiente amplo ou normal
O valor do gradiente está em dividir as causas de oxigénio baixo em dois grupos que exigem respostas diferentes.
- Gradiente normal com oxigénio baixo → o pulmão transfere oxigénio normalmente. Pense em hipoventilação (sedação, opioides, fraqueza neuromuscular) ou em oxigénio inspirado baixo, como em altitude.
- Gradiente amplo com oxigénio baixo → o problema está no pulmão ou na circulação através dele: desequilíbrio ventilação-perfusão, shunt ou alteração da difusão.
- Gradiente amplo com oxigénio normal → pode surgir quando alguém compensa respirando mais. A PaO₂ normal está a ser paga a um preço, e vale a pena reparar nisso.
A relação PaO₂/FiO₂ e os graus da SDRA
O gradiente é sensível à fração inspirada de oxigénio, o que o torna incómodo para comparar doentes com aportes diferentes. Para isso usa-se a relação PaO₂/FiO₂. É a base da definição de Berlim da síndrome de dificuldade respiratória aguda, publicada em 2012.
Graus de gravidade de Berlim
Ligeira
200-300
PaO₂/FiO₂ em mmHg, com PEEP ou CPAP de pelo menos 5 cmH₂O.
Moderada
100-200
Mesmo requisito de ventilação.
Grave
≤ 100
A banda mais grave.
Uma relação por si só não diagnostica SDRA
A definição de Berlim exige ainda um início agudo no prazo de uma semana, opacidades bilaterais na imagem e insuficiência respiratória não explicada por falência cardíaca ou sobrecarga de fluidos. O número é um de quatro critérios, não o conjunto.
Onde o número engana
- Em altitude a pressão barométrica é menor, logo o oxigénio alveolar também. Usar 760 mmHg em Bogotá ou na Cidade do México inflaciona o gradiente.
- Com oxigénio suplementar o gradiente alarga mesmo com pulmões saudáveis, que é precisamente para o que existe a relação PaO₂/FiO₂.
- Uma amostra venosa em vez de arterial invalida todo o cálculo.
- O quociente respiratório de 0,8 pressupõe uma dieta mista e um estado estável; é uma aproximação, não uma constante.
Para uso clínico, não para autoavaliação
Este cálculo exige uma gasometria arterial e interpreta-se em conjunto com o quadro clínico. É uma ferramenta para profissionais de saúde, não uma forma de avaliar a sua própria respiração em casa.
Fontes consultadas
