Clínica
El gradiente A-a: leer la oxigenación más allá del número de oxígeno
Por qué una cifra de oxígeno normal puede seguir escondiendo un problema pulmonar, cómo la ecuación del gas alveolar separa el pulmón de todo lo demás, y por qué el gradiente esperado sube con la edad.
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Gradiente Alvéolo-arterial
La pregunta que el número de oxígeno no responde
Una gasometría da la presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂). Cuando es baja, el paciente está hipoxémico, pero ese número por sí solo no dice por qué. Alguien que respira superficialmente con unos pulmones perfectamente sanos y alguien con un embolismo pulmonar pueden llegar a la misma PaO₂ baja por caminos completamente distintos.
El gradiente alvéolo-arterial separa ambos casos. Compara el oxígeno que debería haber en los alvéolos con el que realmente ha pasado a la sangre. Una diferencia amplia señala al propio pulmón; una diferencia normal dice que el pulmón transfiere oxígeno bien y que el problema está antes, en cuánto aire llega.
Cómo funciona el cálculo
La presión alveolar de oxígeno no se mide directamente, se deduce. La ecuación del gas alveolar la estima a partir de la fracción inspirada de oxígeno, la presión barométrica, la presión de vapor de agua del aire completamente humidificado, el dióxido de carbono medido y el cociente respiratorio.
Qué entra en la ecuación
FiO₂
0,21 en aire ambiente
La fracción de oxígeno inspirado. Sube con el oxígeno suplementario.
Presión barométrica
760 mmHg
A nivel del mar. Baja con la altitud, y con ella baja el oxígeno alveolar.
Vapor de agua
47 mmHg
El aire llega a los alvéolos completamente humidificado, y esa agua desplaza oxígeno.
PaCO₂
medida
El dióxido de carbono ocupa espacio alveolar: cuanto más hay, menos sitio queda para el oxígeno.
Cociente respiratorio
0,8
La proporción habitual entre CO₂ producido y O₂ consumido con una dieta mixta.
El gradiente es entonces simplemente el valor alveolar menos el arterial medido. Todo depende de que esos datos de entrada sean correctos: una FiO₂ introducida como aire ambiente cuando el paciente lleva oxígeno produce un gradiente que no significa nada.
Por qué el valor normal depende de la edad
No hay un único gradiente normal. En personas sanas se ensancha de forma constante a lo largo de las décadas, a medida que la correspondencia entre ventilación y perfusión se vuelve menos uniforme. Mellemgaard lo midió en sujetos normales en 1966, y desde entonces la dependencia de la edad forma parte de la interpretación.
El valor esperado sube con los años
Una estimación habitual a pie de cama es (edad + 10) ÷ 4. A los 20 son unos 7,5 mmHg; a los 70, unos 20. Juzgar a una persona de 70 años con el umbral de un adulto joven fabrica un problema pulmonar que no existe.
Qué indica un gradiente amplio o normal
El valor del gradiente está en que divide las causas de oxígeno bajo en dos grupos que requieren respuestas distintas.
- Gradiente normal con oxígeno bajo → el pulmón transfiere oxígeno con normalidad. Piensa en hipoventilación (sedación, opioides, debilidad neuromuscular) o en oxígeno inspirado bajo, como en altitud.
- Gradiente amplio con oxígeno bajo → el problema está en el pulmón o en la circulación a su través: desajuste ventilación-perfusión, cortocircuito o alteración de la difusión.
- Gradiente amplio con oxígeno normal → puede aparecer cuando alguien compensa respirando más. La PaO₂ normal se está pagando a un precio, y conviene notarlo.
La relación PaO₂/FiO₂ y los grados del SDRA
El gradiente es sensible a la fracción inspirada de oxígeno, lo que lo hace incómodo para comparar entre pacientes con distintos aportes. Para eso se usa la relación PaO₂/FiO₂. Es la base de la definición de Berlín del síndrome de distrés respiratorio agudo, publicada en 2012.
Grados de gravedad de Berlín
Leve
200-300
PaO₂/FiO₂ en mmHg, con PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O.
Moderado
100-200
Mismo requisito de ventilación.
Grave
≤ 100
La banda más grave.
Una relación por sí sola no diagnostica un SDRA
La definición de Berlín exige además un inicio agudo en el plazo de una semana, opacidades bilaterales en la imagen y una insuficiencia respiratoria que no se explique por fallo cardíaco o sobrecarga de líquidos. El número es uno de cuatro criterios, no el conjunto.
Dónde engaña el número
- En altitud la presión barométrica es menor, así que el oxígeno alveolar también lo es. Usar 760 mmHg en Bogotá o Ciudad de México infla el gradiente.
- Con oxígeno suplementario el gradiente se ensancha incluso con pulmones sanos, que es precisamente para lo que existe la relación PaO₂/FiO₂.
- Una muestra venosa en lugar de arterial invalida todo el cálculo.
- El cociente respiratorio de 0,8 asume una dieta mixta y un estado estable; es una aproximación, no una constante.
Para uso clínico, no para autoevaluarse
Este cálculo requiere una gasometría arterial y se interpreta junto al cuadro clínico. Es una herramienta para profesionales sanitarios, no una forma de valorar tu propia respiración en casa.
Fuentes consultadas
