Clinică
Gradientul alveolo-arterial: citirea oxigenării dincolo de valoarea oxigenului
De ce o valoare normală a oxigenului poate ascunde totuși o problemă pulmonară, cum separă ecuația gazului alveolar plămânul de restul și de ce gradientul așteptat crește odată cu vârsta.
Instrument gratuit
Gradient Alveolo-arterial
Întrebarea la care valoarea oxigenului nu răspunde
O gazometrie dă presiunea oxigenului în sângele arterial (PaO₂). Când este scăzută, pacientul este hipoxemic — dar acest singur număr nu spune de ce. Cineva care respiră superficial cu plămâni perfect sănătoși și cineva cu embolie pulmonară pot ajunge la aceeași PaO₂ scăzută pe căi complet diferite.
Gradientul alveolo-arterial le separă. Compară oxigenul care ar trebui să se afle în alveole cu cel care a ajuns efectiv în sânge. O diferență mare indică plămânul însuși; o diferență normală arată că plămânul transferă oxigenul corect și că problema este mai devreme, în cantitatea de aer care ajunge.
Cum funcționează calculul
Presiunea alveolară a oxigenului nu se măsoară direct, se deduce. Ecuația gazului alveolar o estimează pornind de la fracția inspirată de oxigen, presiunea barometrică, presiunea vaporilor de apă din aerul complet umidificat, dioxidul de carbon măsurat și coeficientul respirator.
Ce intră în ecuație
FiO₂
0,21 în aer ambiant
Fracția de oxigen inspirat. Crește la oxigenoterapie.
Presiune barometrică
760 mmHg
La nivelul mării. Scade cu altitudinea, iar odată cu ea scade oxigenul alveolar.
Vapori de apă
47 mmHg
Aerul ajunge în alveole complet umidificat, iar acea apă înlocuiește oxigen.
PaCO₂
măsurată
Dioxidul de carbon ocupă spațiu alveolar: cu cât este mai mult, cu atât rămâne mai puțin loc pentru oxigen.
Coeficient respirator
0,8
Raportul obișnuit dintre CO₂ produs și O₂ consumat cu o dietă mixtă.
Gradientul este atunci pur și simplu valoarea alveolară minus valoarea arterială măsurată. Totul depinde de corectitudinea acestor date: o FiO₂ introdusă ca aer ambiant în timp ce pacientul primește oxigen produce un gradient lipsit de sens.
De ce valoarea normală depinde de vârstă
Nu există un singur gradient normal. La persoanele sănătoase se lărgește constant de-a lungul deceniilor, pe măsură ce potrivirea dintre ventilație și perfuzie devine mai puțin uniformă. Mellemgaard a măsurat acest lucru la subiecți normali în 1966, iar de atunci dependența de vârstă face parte din interpretare.
Valoarea așteptată crește cu anii
O estimare frecventă la patul bolnavului este (vârsta + 10) ÷ 4. La 20 de ani înseamnă circa 7,5 mmHg; la 70 de ani, circa 20. A judeca o persoană de 70 de ani cu pragul unui adult tânăr fabrică o problemă pulmonară care nu există.
Ce indică un gradient mare sau normal
Valoarea gradientului stă în faptul că împarte cauzele oxigenului scăzut în două grupuri care cer răspunsuri diferite.
- Gradient normal cu oxigen scăzut → plămânul transferă oxigenul normal. Se au în vedere hipoventilația (sedare, opioide, slăbiciune neuromusculară) sau oxigenul inspirat scăzut, ca la altitudine.
- Gradient mare cu oxigen scăzut → problema este în plămân sau în circulația prin el: dezechilibru ventilație-perfuzie, șunt sau tulburare de difuziune.
- Gradient mare cu oxigen normal → poate apărea când cineva compensează respirând mai mult. PaO₂ normală se plătește cu un efort, iar acest lucru merită observat.
Raportul PaO₂/FiO₂ și gradele SDRA
Gradientul este sensibil la fracția inspirată de oxigen, ceea ce îl face incomod pentru compararea pacienților cu aporturi diferite. Pentru asta se folosește raportul PaO₂/FiO₂. Este baza definiției Berlin a sindromului de detresă respiratorie acută, publicată în 2012.
Grade de severitate Berlin
Ușor
200-300
PaO₂/FiO₂ în mmHg, cu PEEP sau CPAP de cel puțin 5 cmH₂O.
Moderat
100-200
Aceeași cerință de ventilație.
Sever
≤ 100
Banda cea mai gravă.
Un raport singur nu pune diagnosticul de SDRA
Definiția Berlin cere în plus un debut acut în decurs de o săptămână, opacități bilaterale la imagistică și o insuficiență respiratorie neexplicată prin insuficiență cardiacă sau supraîncărcare lichidiană. Numărul este unul dintre patru criterii, nu întregul.
Unde numărul induce în eroare
- La altitudine presiunea barometrică este mai mică, deci și oxigenul alveolar. Folosirea a 760 mmHg la Bogotá sau în Ciudad de México umflă gradientul.
- Sub oxigenoterapie gradientul se lărgește chiar și cu plămâni sănătoși, exact motivul pentru care există raportul PaO₂/FiO₂.
- O probă venoasă în loc de arterială invalidează întregul calcul.
- Coeficientul respirator de 0,8 presupune o dietă mixtă și o stare stabilă; este o aproximare, nu o constantă.
Pentru uz clinic, nu pentru autoevaluare
Acest calcul necesită o gazometrie arterială și se interpretează împreună cu tabloul clinic. Este un instrument pentru profesioniștii din sănătate, nu o modalitate de a-ți evalua propria respirație acasă.
Surse consultate
