Cardiologia
AVC vs hemorragia na FA: CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED
Na fibrilhação auricular, o mesmo anticoagulante que previne um AVC também pode causar uma hemorragia. Duas escalas — CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED — traduzem em números os dois lados dessa decisão.
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CHA₂DS₂-VASc (risco de AVC)
Se tem fibrilação auricular, a questão central do tratamento não é apenas «preciso de um anticoagulante?» — é um equilíbrio. O mesmo anticoagulante que previne um AVC devastador também aumenta a probabilidade de uma hemorragia grave. Dois sistemas de pontuação validados traduzem em números cada lado desse equilíbrio: a CHA₂DS₂-VASc estima o risco de AVC e a HAS-BLED estima o risco de hemorragia. Este artigo explica o que cada uma mede, como se pontua e, sobretudo, como o médico as pondera em conjunto.
Porque é que a fibrilação auricular aumenta o risco de AVC
A fibrilação auricular (FA) é um ritmo cardíaco irregular e muitas vezes rápido, no qual as câmaras superiores do coração (as aurículas) tremem em vez de se contraírem de forma coordenada. Como as aurículas deixam de se esvaziar eficazmente, o sangue pode estagnar — sobretudo numa pequena bolsa chamada apêndice auricular esquerdo.
O sangue estagnado tende a coagular. Se um coágulo se formar no coração e depois se soltar, pode viajar até ao cérebro e bloquear uma artéria, provocando um AVC isquémico. É por isso que as pessoas com FA têm um risco de AVC muito superior ao de quem mantém ritmo normal, e por isso prevenir a formação de coágulos — com anticoagulação oral — é a pedra angular da prevenção do AVC na FA.
CHA₂DS₂-VASc: pontuar o risco de AVC
A CHA₂DS₂-VASc estima o risco anual de AVC ou embolia sistémica numa pessoa com FA não valvular. Foi introduzida por Lip e colaboradores em 2010 e validada depois em populações muito grandes, incluindo a coorte sueca de fibrilação auricular com mais de 182 000 doentes (Friberg 2012). A pontuação vai de 0 a 9; cada fator de risco soma pontos assim:
Como se somam os pontos da CHA₂DS₂-VASc (0–9)
C — Insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto)
História de insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda moderada a grave.
H — Hipertensão (1 ponto)
História de pressão arterial elevada, tratada ou não.
A — Idade (1 ou 2 pontos)
Dos 65 aos 74 anos soma 1 ponto; 75 anos ou mais soma 2 pontos. A idade é um dos fatores que mais eleva a pontuação.
D — Diabetes (1 ponto)
Diagnóstico de diabetes mellitus.
S₂ — AVC / AIT / tromboembolia prévios (2 pontos)
Um AVC prévio, acidente isquémico transitório ou embolia sistémica: o item individual de maior peso, 2 pontos.
V — Doença vascular (1 ponto)
Enfarte do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica.
Sc — Categoria de sexo, feminino (1 ponto)
O sexo feminino soma 1 ponto, geralmente considerado um modificador de risco e não uma razão isolada para tratar.
Quanto mais alta a pontuação CHA₂DS₂-VASc, maior o risco anual estimado de AVC — o que faz pender a balança para recomendar a anticoagulação. Pode calcular a sua pontuação com a nossa calculadora.
Abrir a calculadora CHA₂DS₂-VASc →HAS-BLED: pontuar o risco de hemorragia
A HAS-BLED estima o risco de hemorragia grave a 1 ano numa pessoa com FA que toma (ou para quem se pondera) anticoagulação. Foi derivada por Pisters e colaboradores em 2010 a partir do Euro Heart Survey. Também vai de 0 a 9, com um ponto por cada um dos seguintes:
Os componentes da HAS-BLED (1 ponto cada, 0–9)
- H — Hipertensão não controlada (pressão arterial sistólica elevada).
- A — Função renal anormal (p. ex. diálise, transplante ou creatinina muito elevada).
- A — Função hepática anormal (doença hepática crónica ou alteração bioquímica significativa).
- S — AVC prévio.
- B — Hemorragia grave prévia ou predisposição para sangrar (p. ex. anemia).
- L — INR lábil (valores de INR instáveis ou fora do intervalo com varfarina).
- E — Idade avançada, mais de 65 anos.
- D — Fármacos que favorecem a hemorragia (antiagregantes ou AINE).
- D — Consumo de álcool de 8 ou mais unidades por semana.
Uma pontuação HAS-BLED mais alta indica maior risco de hemorragia e a necessidade de seguimento mais apertado — não automaticamente uma razão para suspender a anticoagulação. Pode estimar o seu risco de hemorragia com a nossa calculadora.
Abrir a calculadora HAS-BLED →Como se ponderam em conjunto as duas escalas
Esta é a mensagem central. A CHA₂DS₂-VASc e a HAS-BLED não são um braço-de-ferro em que ganha o número maior. As Diretrizes ESC 2020 da fibrilação auricular (Hindricks 2021) são explícitas: uma pontuação HAS-BLED alta NÃO contraindica a anticoagulação. Em vez disso, assinala os fatores modificáveis que devem ser corrigidos e os doentes que precisam de monitorização mais cuidadosa.
Vários itens da HAS-BLED são modificáveis: a hipertensão não controlada pode ser tratada, o INR lábil pode ser estabilizado (ou a varfarina trocada por um anticoagulante oral direto), os antiagregantes e AINE desnecessários podem ser suspensos e o consumo de álcool pode ser reduzido. Corrigir isto diminui o risco de hemorragia enquanto o doente permanece protegido contra o AVC. Na prática, os médicos usam a CHA₂DS₂-VASc para decidir se a anticoagulação está indicada e depois a HAS-BLED para identificar e corrigir o que aumenta a probabilidade de sangrar.
O lado do benefício: quanto ajuda a anticoagulação
A razão pela qual este equilíbrio costuma pender para o tratamento é a dimensão do benefício na prevenção do AVC. Uma meta-análise de referência de Hart e colaboradores (2007) concluiu que a anticoagulação oral reduz o AVC em cerca de 64% face à ausência de terapêutica antitrombótica na FA não valvular. As Diretrizes ESC 2020 preferem agora, de modo geral, os anticoagulantes orais diretos (DOAC) à varfarina na maioria dos doentes, porque oferecem proteção comparável ou melhor com um perfil de segurança mais previsível e sem controlo de rotina do INR.
Os números principais
Redução do AVC com anticoagulação
≈64% face à ausência de terapêutica antitrombótica (Hart 2007)
Intervalo da CHA₂DS₂-VASc
0–9 — maior = maior risco anual de AVC
Intervalo da HAS-BLED
0–9 — maior = maior risco de hemorragia grave
Em resumo
A CHA₂DS₂-VASc e a HAS-BLED são complementares, não rivais. A primeira quantifica o AVC que se procura prevenir; a segunda quantifica a hemorragia que se procura evitar e, sobretudo, realça quais os riscos que podem ser reduzidos. Para a maioria das pessoas com risco de AVC relevante, o benefício da anticoagulação supera o risco de hemorragia, sobretudo depois de corrigidos os fatores modificáveis. Use ambas as calculadoras para ver os seus números e leve-os ao seu médico.
Este artigo é apenas educativo e não constitui aconselhamento médico. A CHA₂DS₂-VASc e a HAS-BLED são ferramentas de rastreio, não um substituto do juízo clínico. A decisão de iniciar, alterar ou suspender a anticoagulação é individualizada e deve ser tomada por um médico qualificado que conheça o seu historial clínico completo.
Fontes consultadas
- Lip GYH et al. (2010). Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 137(2):263-272.
- Pisters R et al. (2010). A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093-1100.
- Friberg L et al. (2012). Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 33(12):1500-1510.
- Hindricks G et al. (2021). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J 42(5):373-498.
- Hart RG et al. (2007). Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 146(12):857-867.
