Ratios du Cholestérol : CT/HDL, LDL/HDL et Risque Cardiovasculaire

Pourquoi le Ratio Compte Plus que le Cholestérol Total Seul

Le cholestérol total est un point de départ, mais il ne révèle pas comment les particules lipoprotéiques se répartissent entre le HDL protecteur (lipoprotéine de haute densité) et les particules athérogènes contenant l'apoB (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)). Deux personnes ayant un cholestérol total identique de 220 mg/dL peuvent porter des risques cardiovasculaires radicalement différents selon leur taux de HDL. Le dépistage de référence MRFIT chez 356 222 hommes a documenté une relation continue et graduée entre cholestérol sérique et mortalité coronarienne, sans seuil sûr (Stamler J et al., PMID 3773199), et le suivi de Framingham a démontré que les ratios lipoprotéiques surpassent le cholestérol total dans la prédiction des événements (Castelli WP et al., PMID 3773200).

La directive cholestérol ACC/AHA 2018 (Grundy SM et al., PMID 30423391) et la directive ESC/EAS 2019 sur les dyslipidémies (Mach F et al., PMID 31504418) approuvent toutes deux formellement le cholestérol non-HDL et les ratios dérivés de l'apoB comme cibles secondaires supérieures, en particulier lorsque les triglycérides dépassent 175 mg/dL ou chez les patients diabétiques, obèses ou atteints d'un syndrome métabolique.

Ratio CT/HDL : Seuils et Interprétation

Le ratio CT/HDL divise le cholestérol total par le HDL. Un chiffre plus bas signifie plus de HDL protecteur par unité de cholestérol total. L'AHA considère < 5,0 comme acceptable pour la plupart des adultes, mais des valeurs inférieures à 3,5 sont considérées comme cardioprotectrices. Dans la cohorte de Framingham, un CT/HDL supérieur à 5,0 doublait l'incidence de la maladie coronarienne par rapport à un ratio inférieur à 3,5 à cholestérol total équivalent (Castelli WP, PMID 3773200).

Ratio LDL/HDL : Information Athérogène Complémentaire

Le ratio LDL/HDL — l'indice athérogène — isole l'équilibre LDL contre HDL et est particulièrement utile une fois le traitement instauré, car il suit la charge athérogène résiduelle après hypolipémiant. Les analyses poolées de Millán J et al. (PMID 19774217) ont confirmé le LDL/HDL comme un puissant prédicteur d'événements coronariens indépendant du LDL seul, des ratios supérieurs à 3,5 conférant un risque substantiellement élevé.

Ratio Triglycérides/HDL : Marqueur d'Insulinorésistance

Le ratio TG/HDL est un indicateur indirect de l'insulinorésistance et de la prédominance des particules LDL petites et denses — ni l'une ni l'autre n'étant captées par un bilan lipidique standard. Il est l'un des marqueurs de substitution les plus rentables du syndrome métabolique (Millán J, PMID 19774217). Un TG/HDL supérieur à 3,0 (mg/dL) ou 0,87 (mmol/L) signale une surproduction hépatique de VLDL et est associé indépendamment à un risque coronarien accru, en particulier chez les femmes et chez les patients ayant un LDL normal.

Cholestérol Non-HDL : La Cible Moderne Préférée

Le cholestérol non-HDL (Cholestérol total − HDL) capture toutes les particules athérogènes contenant l'apoB — LDL, VLDL, IDL et Lp(a). La directive ACC/AHA 2018 (Grundy SM, PMID 30423391) et la directive ESC/EAS 2019 (Mach F, PMID 31504418) recommandent toutes deux le non-HDL comme cible thérapeutique secondaire préférée après le LDL, notamment lorsque les triglycérides sont ≥ 175 mg/dL, lorsque le LDL est calculé plutôt que mesuré, ou en cas de diabète et de syndrome métabolique où les LDL petites et denses faussent la mesure du LDL.

Ce qui Modifie les Ratios : Alimentation, Exercice, Génétique

Environ 40 à 60 % de la variabilité interindividuelle du profil lipidique est d'origine génétique — l'hypercholestérolémie familiale, les polymorphismes de l'ApoE et les variants de la CETP peuvent imposer des ratios bien en dehors des plages modifiables par le mode de vie. Les 40 à 60 % restants sont très sensibles aux facteurs modifiables : composition en graisses alimentaires, apport en glucides raffinés, poids corporel, adiposité abdominale, capacité aérobie, statut tabagique, sommeil et alcool. Surtout, contrôler les ratios de cholestérol parallèlement à la tension artérielle apporte un bénéfice cumulatif : la directive ACC/AHA 2017/2018 sur l'hypertension (Whelton PK et al., PMID 29133356) a démontré que l'optimisation simultanée de la TA et des lipides réduit le risque ASCVD beaucoup plus que l'une ou l'autre prise séparément.

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