Ratios de Colesterol Explicados: TC/HDL, LDL/HDL y Riesgo Cardiovascular

Por qué el ratio importa más que el colesterol total por sí solo

El colesterol total es un punto de partida, pero no revela cómo se distribuyen las partículas lipoproteicas entre el HDL protector (lipoproteína de alta densidad) y las partículas aterogénicas portadoras de apoB (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)). Dos personas con colesterol total idéntico de 220 mg/dL pueden tener un riesgo cardiovascular radicalmente distinto según su nivel de HDL. El estudio de cribado MRFIT de 356.222 hombres documentó una relación continua y gradual entre el colesterol sérico y la mortalidad por enfermedad coronaria sin umbral seguro (Stamler J et al., PMID 3773199), y el seguimiento de Framingham demostró que los ratios lipoproteicos superan al colesterol total en la predicción de eventos (Castelli WP et al., PMID 3773200).

La Guía de Colesterol ACC/AHA 2018 (Grundy SM et al., PMID 30423391) y la Guía de Dislipemias ESC/EAS 2019 (Mach F et al., PMID 31504418) emplean el colesterol no-HDL y la apoB como marcadores adicionales —en la guía europea, como objetivos secundarios de tratamiento—, especialmente cuando los triglicéridos superan los 175 mg/dL o en pacientes con diabetes, obesidad o síndrome metabólico. Ninguna de las dos usa los ratios como objetivo terapéutico.

Ratio TC/HDL: umbrales e interpretación

El ratio TC/HDL divide el colesterol total entre el HDL. Un número más bajo significa más HDL protector por unidad de colesterol total. En prevención primaria, Millán et al. (PMID 19774217) consideran de mayor riesgo los valores superiores a 5,0 en hombres y a 4,5 en mujeres, y los inferiores a 3,5 suelen considerarse óptimos. Las guías AHA/ACC no usan el ratio como objetivo de tratamiento: se basan en el LDL, el colesterol no-HDL y el riesgo global.

Ratio LDL/HDL: información aterogénica complementaria

El ratio LDL/HDL — el índice aterogénico — aísla el balance LDL frente a HDL y es especialmente útil una vez iniciado el tratamiento, porque rastrea la carga aterogénica residual tras la terapia hipolipemiante. Una revisión de Millán J et al. (PMID 19774217) describe el LDL/HDL como un fuerte predictor de eventos coronarios, con valores superiores a 3,5 en hombres y a 3,0 en mujeres como indicadores de mayor riesgo.

Ratio Triglicéridos/HDL: marcador de resistencia a la insulina

El ratio TG/HDL es un indicador indirecto de resistencia a la insulina y del predominio de partículas LDL pequeñas y densas — ninguna de las dos cosas captadas por un perfil lipídico estándar. Es uno de los marcadores subrogados más coste-efectivos del síndrome metabólico (Millán J, PMID 19774217). Un TG/HDL superior a 3,0 (mg/dL) o 1,3 (mmol/L) señala un exceso de producción hepática de VLDL y se asocia independientemente con mayor riesgo de enfermedad coronaria, especialmente en mujeres y en pacientes con LDL normal.

Colesterol no-HDL: el objetivo preferido moderno

El colesterol no-HDL (Colesterol Total − HDL) captura todas las partículas aterogénicas portadoras de apoB — LDL, VLDL, IDL y Lp(a). La guía ACC/AHA 2018 (Grundy SM, PMID 30423391) y la guía ESC/EAS 2019 (Mach F, PMID 31504418) lo recomiendan como objetivo secundario de tratamiento preferido tras el LDL, especialmente cuando los triglicéridos son ≥175 mg/dL, cuando el LDL se calcula en lugar de medirse, o en diabetes y síndrome metabólico, donde el LDL pequeño y denso distorsiona la medición del LDL.

Qué modifica los ratios: dieta, ejercicio, genética

Aproximadamente el 40–60% de la variabilidad interindividual del perfil lipídico es genética — la hipercolesterolemia familiar, los polimorfismos de ApoE y las variantes de CETP pueden llevar los ratios fuera de los rangos modificables por el estilo de vida. El 40–60% restante responde muy bien a factores modificables: composición de grasas dietéticas, ingesta de carbohidratos refinados, peso corporal, adiposidad abdominal, capacidad aeróbica, tabaquismo, sueño y alcohol. El riesgo cardiovascular depende del conjunto de factores, por eso la guía de hipertensión ACC/AHA 2017 (Whelton PK et al., PMID 29133356) basa las decisiones en el riesgo ASCVD global: controlar a la vez la presión arterial y los lípidos lo reduce más que actuar sobre uno solo.

Estrategias basadas en evidencia para mejorar tus ratios

Plan de acción por categoría de ratio

Usa la Calculadora de Ratio de Colesterol de CalcVita para calcular al instante tu TC/HDL, LDL/HDL, colesterol no-HDL y ratio TG/HDL con clasificación de riesgo ACC/AHA 2018 personalizada — en mg/dL y mmol/L.