Cardiología
Ictus vs sangrado en FA: CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED
En la fibrilación auricular, el mismo anticoagulante que previene un ictus también puede provocar una hemorragia. Dos escalas — CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED — ponen números a ambos lados de esa decisión.
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CHA₂DS₂-VASc (riesgo de ictus)
Si tienes fibrilación auricular, la pregunta central del tratamiento no es simplemente «¿necesito un anticoagulante?», sino un equilibrio. El mismo anticoagulante que previene un ictus devastador también aumenta la probabilidad de una hemorragia grave. Dos sistemas de puntuación validados ponen números a cada lado de ese equilibrio: la CHA₂DS₂-VASc estima el riesgo de ictus y la HAS-BLED estima el riesgo de sangrado. Este artículo explica qué mide cada una, cómo se puntúan y, sobre todo, cómo las sopesa conjuntamente el médico.
Por qué la fibrilación auricular aumenta el riesgo de ictus
La fibrilación auricular (FA) es un ritmo cardíaco irregular, a menudo rápido, en el que las cámaras superiores del corazón (las aurículas) tiemblan en lugar de contraerse de forma coordinada. Como las aurículas ya no se vacían con eficacia, la sangre puede estancarse, sobre todo en una pequeña bolsa llamada orejuela auricular izquierda.
La sangre estancada tiende a coagularse. Si se forma un coágulo en el corazón y luego se desprende, puede viajar hasta el cerebro y obstruir una arteria, provocando un ictus isquémico. Por eso las personas con FA tienen un riesgo de ictus muy superior al de quienes mantienen un ritmo normal, y por eso prevenir la formación de coágulos — con anticoagulación oral — es la piedra angular de la prevención del ictus en la FA.
CHA₂DS₂-VASc: puntuar el riesgo de ictus
La CHA₂DS₂-VASc estima el riesgo anual de ictus o embolia sistémica en una persona con FA no valvular. Fue introducida por Lip y colaboradores en 2010 y validada después en poblaciones muy amplias, incluida la cohorte sueca de fibrilación auricular de más de 182.000 pacientes (Friberg 2012). La puntuación va de 0 a 9; cada factor de riesgo suma puntos así:
Cómo se suman los puntos de la CHA₂DS₂-VASc (0–9)
C — Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto)
Antecedentes de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda de moderada a grave.
H — Hipertensión (1 punto)
Antecedentes de presión arterial alta, tratada o no.
A — Edad (1 o 2 puntos)
De 65 a 74 años suma 1 punto; 75 años o más suma 2 puntos. La edad es uno de los factores que más eleva la puntuación.
D — Diabetes (1 punto)
Diagnóstico de diabetes mellitus.
S₂ — Ictus / AIT / tromboembolia previos (2 puntos)
Un ictus previo, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica: el ítem individual de mayor peso, 2 puntos.
V — Enfermedad vascular (1 punto)
Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica.
Sc — Categoría de sexo, mujer (1 punto)
El sexo femenino suma 1 punto, considerado en general un modificador del riesgo y no un motivo aislado para tratar.
Cuanto mayor es la puntuación CHA₂DS₂-VASc, mayor es el riesgo anual estimado de ictus, lo que inclina la balanza hacia recomendar la anticoagulación. Puedes calcular tu propia puntuación con nuestra calculadora.
Abrir la calculadora CHA₂DS₂-VASc →HAS-BLED: puntuar el riesgo de sangrado
La HAS-BLED estima el riesgo de hemorragia grave a 1 año en una persona con FA que toma (o para quien se valora) anticoagulación. Fue derivada por Pisters y colaboradores en 2010 a partir del Euro Heart Survey. También va de 0 a 9, con un punto por cada uno de los siguientes:
Los componentes de la HAS-BLED (1 punto cada uno, 0–9)
- H — Hipertensión no controlada (presión arterial sistólica elevada).
- A — Función renal anormal (p. ej. diálisis, trasplante o creatinina muy elevada).
- A — Función hepática anormal (enfermedad hepática crónica o alteración bioquímica significativa).
- S — Ictus previo.
- B — Hemorragia grave previa o predisposición al sangrado (p. ej. anemia).
- L — INR lábil (valores de INR inestables o fuera de rango con warfarina).
- E — Edad avanzada, más de 65 años.
- D — Fármacos que favorecen el sangrado (antiagregantes o AINE).
- D — Consumo de alcohol de 8 o más unidades por semana.
Una puntuación HAS-BLED más alta indica mayor riesgo de sangrado y la necesidad de un seguimiento más estrecho, no automáticamente un motivo para retirar la anticoagulación. Puedes estimar tu riesgo de sangrado con nuestra calculadora.
Abrir la calculadora HAS-BLED →Cómo se sopesan juntas las dos escalas
Este es el mensaje clave. La CHA₂DS₂-VASc y la HAS-BLED no son un pulso en el que gana el número mayor. Las Guías ESC 2020 de fibrilación auricular (Hindricks 2021) son explícitas: una puntuación HAS-BLED alta NO contraindica la anticoagulación. Más bien señala los factores modificables que deben corregirse y los pacientes que necesitan una monitorización más cuidadosa.
Varios ítems de la HAS-BLED son modificables: la hipertensión no controlada se puede tratar, el INR lábil se puede estabilizar (o cambiar la warfarina por un anticoagulante oral directo), los antiagregantes y AINE innecesarios se pueden suspender y el consumo de alcohol se puede reducir. Corregir esto disminuye el riesgo de sangrado mientras el paciente sigue protegido frente al ictus. En la práctica, los médicos usan la CHA₂DS₂-VASc para decidir si la anticoagulación está indicada y luego la HAS-BLED para identificar y corregir lo que aumenta la probabilidad de sangrado.
El lado del beneficio: cuánto ayuda la anticoagulación
La razón por la que este equilibrio suele inclinarse hacia el tratamiento es la magnitud del beneficio en la prevención del ictus. Un metaanálisis de referencia de Hart y colaboradores (2007) halló que la anticoagulación oral reduce el ictus en torno a un 64% frente a la ausencia de tratamiento antitrombótico en la FA no valvular. Las Guías ESC 2020 prefieren ahora, en general, los anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a la warfarina en la mayoría de los pacientes, porque ofrecen una protección comparable o mejor con un perfil de seguridad más predecible y sin controles rutinarios del INR.
Las cifras clave
Reducción del ictus con anticoagulación
≈64% frente a no recibir tratamiento antitrombótico (Hart 2007)
Rango de la CHA₂DS₂-VASc
0–9 — mayor = mayor riesgo anual de ictus
Rango de la HAS-BLED
0–9 — mayor = mayor riesgo de hemorragia grave
En resumen
La CHA₂DS₂-VASc y la HAS-BLED son complementarias, no rivales. La primera cuantifica el ictus que se intenta prevenir; la segunda cuantifica la hemorragia que se intenta evitar y, sobre todo, destaca qué riesgos se pueden reducir. Para la mayoría de las personas con un riesgo de ictus relevante, el beneficio de la anticoagulación supera al riesgo de sangrado, especialmente una vez abordados los factores modificables. Usa ambas calculadoras para ver tus propias cifras y llévalas a tu médico.
Este artículo es solo educativo y no constituye consejo médico. La CHA₂DS₂-VASc y la HAS-BLED son herramientas de cribado, no un sustituto del criterio clínico. La decisión de iniciar, cambiar o suspender la anticoagulación es individualizada y debe tomarla un médico cualificado que conozca tu historia clínica completa.
Fuentes consultadas
- Lip GYH et al. (2010). Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 137(2):263-272.
- Pisters R et al. (2010). A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093-1100.
- Friberg L et al. (2012). Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 33(12):1500-1510.
- Hindricks G et al. (2021). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J 42(5):373-498.
- Hart RG et al. (2007). Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 146(12):857-867.
