Rácios de Colesterol Explicados: CT/HDL, LDL/HDL e Risco Cardiovascular

Porque é que o Rácio Importa Mais do que o Colesterol Total Isolado

O colesterol total é um ponto de partida, mas não revela como as partículas de lipoproteínas estão distribuídas entre o HDL protetor (lipoproteína de alta densidade) e as partículas aterogénicas portadoras de apoB (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)). Duas pessoas com colesterol total idêntico de 220 mg/dL podem ter um risco cardiovascular radicalmente diferente consoante o seu nível de HDL. O grande rastreio MRFIT em 356.222 homens documentou uma relação contínua e gradual entre colesterol sérico e mortalidade por DAC sem um limiar seguro (Stamler J et al., PMID 3773199), e o seguimento de Framingham demonstrou que os rácios de lipoproteínas superam o colesterol total na previsão de eventos (Castelli WP et al., PMID 3773200).

A Diretriz ACC/AHA 2018 do Colesterol (Grundy SM et al., PMID 30423391) e a Diretriz ESC/EAS 2019 das Dislipidemias (Mach F et al., PMID 31504418) usam o colesterol não-HDL e a apoB como marcadores adicionais — na diretriz europeia, como alvos secundários de tratamento —, sobretudo quando os triglicerídeos excedem 175 mg/dL ou em doentes com diabetes, obesidade ou síndrome metabólica. Nenhuma das duas usa os rácios como alvo terapêutico.

Rácio CT/HDL: Limiares e Interpretação

O rácio CT/HDL divide o colesterol total pelo HDL. Um número mais baixo significa mais HDL protetor por unidade de colesterol total. Em prevenção primária, Millán et al. (PMID 19774217) consideram de maior risco valores acima de 5,0 nos homens e de 4,5 nas mulheres, e valores abaixo de 3,5 são habitualmente considerados ótimos. As diretrizes AHA/ACC não usam o rácio como alvo de tratamento: baseiam-se no LDL, no colesterol não-HDL e no risco global.

Rácio LDL/HDL: Visão Complementar da Aterogenicidade

O rácio LDL/HDL — o índice aterogénico — isola o balanço entre LDL e HDL e é particularmente útil depois de iniciado o tratamento, porque acompanha a carga aterogénica residual após terapêutica hipolipemiante para o LDL. Uma revisão de Millán J et al. (PMID 19774217) descreve o LDL/HDL como forte preditor de eventos coronários, com valores acima de 3,5 nos homens e de 3,0 nas mulheres a indicar maior risco.

Rácio Triglicerídeos/HDL: Marcador de Resistência à Insulina

O rácio TG/HDL é um indicador indireto de resistência à insulina e do predomínio de partículas LDL pequenas e densas — nenhum dos dois captado por um perfil lipídico-padrão. É um dos marcadores substitutos mais custo-eficazes de síndrome metabólica (Millán J, PMID 19774217). Um TG/HDL acima de 3,0 (mg/dL) ou 1,3 (mmol/L) sinaliza excesso de produção hepática de VLDL e associa-se de forma independente a maior risco coronário, sobretudo em mulheres e em doentes com LDL normal.

Colesterol Não-HDL: O Alvo Preferido Moderno

O colesterol não-HDL (Colesterol Total − HDL) captura todas as partículas aterogénicas portadoras de apoB — LDL, VLDL, IDL e Lp(a). A diretriz ACC/AHA 2018 (Grundy SM, PMID 30423391) e a ESC/EAS 2019 (Mach F, PMID 31504418) recomendam-no como alvo terapêutico secundário preferencial após o LDL, sobretudo quando os triglicerídeos ≥175 mg/dL, quando o LDL é calculado em vez de medido, ou na diabetes e síndrome metabólica em que as LDL pequenas e densas distorcem a medição do LDL.

O Que Altera os Rácios: Alimentação, Exercício, Genética

Cerca de 40–60% da variabilidade interindividual do perfil lipídico é genética — a hipercolesterolemia familiar, polimorfismos da ApoE e variantes da CETP podem empurrar os rácios muito para lá das margens modificáveis pelo estilo de vida. Os restantes 40–60% respondem fortemente a fatores modificáveis: composição da gordura alimentar, hidratos refinados, peso corporal, adiposidade abdominal, capacidade aeróbia, tabagismo, sono e álcool. O risco cardiovascular depende do conjunto dos fatores, por isso a diretriz ACC/AHA 2017 sobre hipertensão (Whelton PK et al., PMID 29133356) baseia as decisões no risco ASCVD global: controlar ao mesmo tempo a tensão arterial e os lípidos reduz esse risco mais do que atuar só num deles.

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