Cardiologia
Ictus vs sanguinamento nella FA: CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED
Nella fibrillazione atriale, lo stesso anticoagulante che previene un ictus può anche causare un sanguinamento. Due punteggi — CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED — traducono in numeri entrambi i lati di questa decisione.
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CHA₂DS₂-VASc (rischio di ictus)
Se hai una fibrillazione atriale, la domanda centrale del trattamento non è semplicemente «mi serve un anticoagulante?» — è un equilibrio. Lo stesso anticoagulante che previene un ictus devastante aumenta anche la probabilità di un sanguinamento grave. Due sistemi di punteggio validati traducono in numeri ciascun lato di questo equilibrio: CHA₂DS₂-VASc stima il rischio di ictus e HAS-BLED stima il rischio di sanguinamento. Questo articolo spiega cosa misura ciascuno, come si calcola e, soprattutto, come il medico li soppesa insieme.
Perché la fibrillazione atriale aumenta il rischio di ictus
La fibrillazione atriale (FA) è un ritmo cardiaco irregolare, spesso rapido, in cui le camere superiori del cuore (gli atri) tremano invece di contrarsi in modo coordinato. Poiché gli atri non si svuotano più in modo efficace, il sangue può ristagnare — in particolare in una piccola sacca chiamata auricola sinistra.
Il sangue ristagnante tende a coagulare. Se un coagulo si forma nel cuore e poi si stacca, può raggiungere il cervello e ostruire un’arteria, provocando un ictus ischemico. È per questo che le persone con FA hanno un rischio di ictus nettamente più alto rispetto a chi ha un ritmo normale, ed è per questo che prevenire la formazione di coaguli — con l’anticoagulazione orale — è il cardine della prevenzione dell’ictus nella FA.
CHA₂DS₂-VASc: valutare il rischio di ictus
CHA₂DS₂-VASc stima il rischio annuale di ictus o embolia sistemica in una persona con FA non valvolare. È stato introdotto da Lip e colleghi nel 2010 e successivamente validato in popolazioni molto ampie, inclusa la coorte svedese di fibrillazione atriale con oltre 182.000 pazienti (Friberg 2012). Il punteggio va da 0 a 9; ogni fattore di rischio aggiunge punti così:
Come si sommano i punti CHA₂DS₂-VASc (0–9)
C — Insufficienza cardiaca congestizia (1 punto)
Anamnesi di insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sinistra da moderata a grave.
H — Ipertensione (1 punto)
Anamnesi di pressione arteriosa elevata, trattata o non trattata.
A — Età (1 o 2 punti)
65–74 anni aggiunge 1 punto; 75 anni o più aggiunge 2 punti. L’età è uno dei fattori che fanno salire di più il punteggio.
D — Diabete (1 punto)
Una diagnosi di diabete mellito.
S₂ — Pregresso ictus / TIA / tromboembolia (2 punti)
Un pregresso ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica: la voce singola di maggior peso, 2 punti.
V — Malattia vascolare (1 punto)
Pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica o placca aortica.
Sc — Categoria di sesso, femminile (1 punto)
Il sesso femminile aggiunge 1 punto, generalmente considerato un modificatore di rischio e non un motivo a sé per trattare.
Più alto è il punteggio CHA₂DS₂-VASc, più alto è il rischio annuale stimato di ictus — ed è ciò che fa pendere la bilancia verso la raccomandazione dell’anticoagulazione. Puoi calcolare il tuo punteggio con il nostro calcolatore.
Apri il calcolatore CHA₂DS₂-VASc →HAS-BLED: valutare il rischio di sanguinamento
HAS-BLED stima il rischio di sanguinamento maggiore a 1 anno in una persona con FA che assume (o per cui si valuta) l’anticoagulazione. È stato derivato da Pisters e colleghi nel 2010 dall’Euro Heart Survey. Anch’esso va da 0 a 9, con un punto per ciascuno dei seguenti:
Le componenti del HAS-BLED (1 punto ciascuna, 0–9)
- H — Ipertensione non controllata (pressione sistolica elevata).
- A — Funzione renale anomala (per es. dialisi, trapianto o creatinina marcatamente elevata).
- A — Funzione epatica anomala (epatopatia cronica o alterazione biochimica significativa).
- S — Pregresso ictus.
- B — Pregresso sanguinamento maggiore o predisposizione al sanguinamento (per es. anemia).
- L — INR labile (valori di INR instabili o fuori range in terapia con warfarin).
- E — Età avanzata, oltre i 65 anni.
- D — Farmaci che favoriscono il sanguinamento (antiaggreganti o FANS).
- D — Consumo di alcol di 8 o più unità a settimana.
Un punteggio HAS-BLED più alto segnala un rischio di sanguinamento maggiore e la necessità di un follow-up più ravvicinato — non automaticamente un motivo per sospendere l’anticoagulazione. Puoi stimare il tuo rischio di sanguinamento con il nostro calcolatore.
Apri il calcolatore HAS-BLED →Come si soppesano insieme i due punteggi
Questo è il messaggio centrale. CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED non sono un braccio di ferro in cui vince il numero più grande. Le Linee guida ESC 2020 sulla fibrillazione atriale (Hindricks 2021) sono esplicite: un punteggio HAS-BLED alto NON controindica l’anticoagulazione. Piuttosto segnala i fattori modificabili da correggere e i pazienti che necessitano di un monitoraggio più attento.
Diverse voci dell’HAS-BLED sono modificabili: l’ipertensione non controllata può essere trattata, l’INR labile può essere stabilizzato (o il warfarin sostituito con un anticoagulante orale diretto), gli antiaggreganti e i FANS non necessari possono essere sospesi e il consumo di alcol può essere ridotto. Correggere questi fattori riduce il rischio di sanguinamento mentre il paziente resta protetto dall’ictus. Nella pratica, i medici usano CHA₂DS₂-VASc per decidere se l’anticoagulazione è indicata, poi HAS-BLED per identificare e correggere ciò che rende più probabile il sanguinamento.
Il lato del beneficio: quanto aiuta l’anticoagulazione
Il motivo per cui questo equilibrio pende di solito verso il trattamento è l’entità del beneficio nella prevenzione dell’ictus. Una meta-analisi di riferimento di Hart e colleghi (2007) ha rilevato che l’anticoagulazione orale riduce l’ictus di circa il 64% rispetto all’assenza di terapia antitrombotica nella FA non valvolare. Le Linee guida ESC 2020 ora generalmente preferiscono gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) al warfarin nella maggior parte dei pazienti, perché offrono una protezione paragonabile o migliore con un profilo di sicurezza più prevedibile e senza monitoraggio di routine dell’INR.
I numeri chiave
Riduzione dell’ictus con l’anticoagulazione
≈64% rispetto a nessuna terapia antitrombotica (Hart 2007)
Intervallo del CHA₂DS₂-VASc
0–9 — più alto = maggiore rischio annuale di ictus
Intervallo del HAS-BLED
0–9 — più alto = maggiore rischio di sanguinamento maggiore
In sintesi
CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED sono complementari, non in competizione. Il primo quantifica l’ictus che si cerca di prevenire; il secondo quantifica il sanguinamento che si cerca di evitare e, soprattutto, evidenzia quali rischi possono essere ridotti. Per la maggior parte delle persone con un rischio di ictus significativo, il beneficio dell’anticoagulazione supera il rischio di sanguinamento, soprattutto una volta affrontati i fattori modificabili. Usa entrambi i calcolatori per vedere i tuoi numeri e portali al tuo medico.
Questo articolo ha solo scopo educativo e non costituisce un consiglio medico. CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED sono strumenti di screening, non un sostituto del giudizio clinico. La decisione di iniziare, modificare o sospendere l’anticoagulazione è individualizzata e deve essere presa da un medico qualificato che conosce la tua intera storia clinica.
Fonti consultate
- Lip GYH et al. (2010). Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 137(2):263-272.
- Pisters R et al. (2010). A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093-1100.
- Friberg L et al. (2012). Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 33(12):1500-1510.
- Hindricks G et al. (2021). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J 42(5):373-498.
- Hart RG et al. (2007). Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 146(12):857-867.
