Wskaźniki cholesterolu: TC/HDL, LDL/HDL i ryzyko sercowo-naczyniowe

Dlaczego wskaźnik jest ważniejszy niż sam cholesterol całkowity

Cholesterol całkowity to jedynie punkt wyjścia, lecz nie ujawnia on, jak cząsteczki lipoprotein rozkładają się między ochronnym HDL (lipoproteina o wysokiej gęstości) a aterogennymi cząsteczkami zawierającymi apoB (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)). Dwie osoby o identycznym cholesterolu całkowitym 220 mg/dl mogą być obciążone radykalnie różnym ryzykiem sercowo-naczyniowym w zależności od poziomu HDL. Przełomowe badanie przesiewowe MRFIT u 356 222 mężczyzn udokumentowało ciągłą, stopniową zależność między cholesterolem w surowicy a śmiertelnością z powodu choroby wieńcowej, bez bezpiecznego progu (Stamler J i wsp., PMID 3773199), a obserwacja Framingham wykazała, że wskaźniki lipoprotein przewyższają cholesterol całkowity w predykcji zdarzeń (Castelli WP i wsp., PMID 3773200).

Wytyczne ACC/AHA 2018 dotyczące cholesterolu (Grundy SM i wsp., PMID 30423391) oraz wytyczne ESC/EAS 2019 dotyczące dyslipidemii (Mach F i wsp., PMID 31504418) wykorzystują cholesterol nie-HDL i apoB jako dodatkowe markery — w wytycznych europejskich jako drugorzędowe cele leczenia — zwłaszcza gdy triglicerydy przekraczają 175 mg/dl lub u pacjentów z cukrzycą, otyłością bądź zespołem metabolicznym. Żadne z nich nie traktują wskaźników ilorazowych jako celu leczenia.

Wskaźnik TC/HDL: progi i interpretacja

Wskaźnik TC/HDL stanowi iloraz cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL. Niższa wartość oznacza większy udział ochronnego HDL w stosunku do cholesterolu całkowitego. W prewencji pierwotnej Millán i wsp. (PMID 19774217) uznają za wskazujące na większe ryzyko wartości powyżej 5,0 u mężczyzn i 4,5 u kobiet, a wartości poniżej 3,5 zwykle uważa się za optymalne. Wytyczne AHA/ACC nie traktują tego wskaźnika jako celu leczenia: opierają się na LDL, cholesterolu nie-HDL i ryzyku całkowitym.

Wskaźnik LDL/HDL: uzupełniające spojrzenie na aterogenność

Wskaźnik LDL/HDL — wskaźnik aterogenności — izoluje równowagę LDL względem HDL i jest szczególnie przydatny po rozpoczęciu leczenia, ponieważ obrazuje resztkowy ładunek aterogenny po terapii obniżającej LDL. Przegląd Millán J i wsp. (PMID 19774217) opisuje LDL/HDL jako silny predyktor zdarzeń wieńcowych; wartości powyżej 3,5 u mężczyzn i 3,0 u kobiet wskazują na większe ryzyko.

Wskaźnik triglicerydy/HDL: marker insulinooporności

Wskaźnik TG/HDL jest pośrednim markerem insulinooporności i przewagi małych, gęstych cząsteczek LDL — żadnego z tych zjawisk nie ujmuje standardowy panel lipidowy. Należy do najbardziej opłacalnych markerów zastępczych zespołu metabolicznego (Millán J, PMID 19774217). TG/HDL powyżej 3,0 (mg/dl) lub 1,3 (mmol/l) sygnalizuje nadmierne wytwarzanie VLDL w wątrobie i niezależnie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej, zwłaszcza u kobiet i u pacjentów z prawidłowym LDL.

Cholesterol nie-HDL: nowoczesny cel preferowany

Cholesterol nie-HDL (cholesterol całkowity − HDL) ujmuje wszystkie aterogenne cząsteczki zawierające apoB — LDL, VLDL, IDL oraz Lp(a). Wytyczne ACC/AHA 2018 (Grundy SM, PMID 30423391) oraz wytyczne ESC/EAS 2019 (Mach F, PMID 31504418) zalecają cholesterol nie-HDL jako preferowany cel drugorzędowy po LDL, zwłaszcza gdy triglicerydy wynoszą ≥175 mg/dl, gdy LDL jest obliczany, a nie mierzony, lub w cukrzycy i zespole metabolicznym, gdzie małe gęste LDL zniekształcają pomiar LDL.

Co wpływa na wskaźniki: dieta, wysiłek, genetyka

Około 40–60% różnic międzyosobniczych w profilu lipidowym wynika z genetyki — hipercholesterolemia rodzinna, polimorfizmy ApoE i warianty CETP mogą prowadzić do wartości poza zakresem modyfikowalnym stylem życia. Pozostałe 40–60% silnie zależy od czynników modyfikowalnych: składu kwasów tłuszczowych w diecie, spożycia węglowodanów rafinowanych, masy ciała, otyłości brzusznej, wydolności tlenowej, palenia tytoniu, snu i alkoholu. Ryzyko sercowo-naczyniowe zależy od wszystkich czynników łącznie, dlatego wytyczna ACC/AHA 2017 dotycząca nadciśnienia (Whelton PK i wsp., PMID 29133356) opiera decyzje na całkowitym ryzyku ASCVD: jednoczesna kontrola ciśnienia i lipidów obniża je bardziej niż działanie tylko na jeden czynnik.

Strategie oparte na dowodach poprawiające wskaźniki

Plan działania według kategorii wskaźnika

Kalkulator wskaźnika cholesterolu CalcVita pozwala natychmiast obliczyć TC/HDL, LDL/HDL, cholesterol nie-HDL oraz TG/HDL ze zindywidualizowaną klasyfikacją ryzyka ACC/AHA 2018 — w mg/dl i mmol/l.