Wskaźniki cholesterolu: TC/HDL, LDL/HDL i ryzyko sercowo-naczyniowe

Dlaczego wskaźnik jest ważniejszy niż sam cholesterol całkowity

Cholesterol całkowity to jedynie punkt wyjścia, lecz nie ujawnia on, jak cząsteczki lipoprotein rozkładają się między ochronnym HDL (lipoproteina o wysokiej gęstości) a aterogennymi cząsteczkami zawierającymi apoB (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)). Dwie osoby o identycznym cholesterolu całkowitym 220 mg/dl mogą być obciążone radykalnie różnym ryzykiem sercowo-naczyniowym w zależności od poziomu HDL. Przełomowe badanie przesiewowe MRFIT u 356 222 mężczyzn udokumentowało ciągłą, stopniową zależność między cholesterolem w surowicy a śmiertelnością z powodu choroby wieńcowej, bez bezpiecznego progu (Stamler J i wsp., PMID 3773199), a obserwacja Framingham wykazała, że wskaźniki lipoprotein przewyższają cholesterol całkowity w predykcji zdarzeń (Castelli WP i wsp., PMID 3773200).

Wytyczne ACC/AHA 2018 dotyczące cholesterolu (Grundy SM i wsp., PMID 30423391) oraz wytyczne ESC/EAS 2019 dotyczące dyslipidemii (Mach F i wsp., PMID 31504418) formalnie uznają cholesterol nie-HDL i wskaźniki oparte na apoB za nadrzędne cele drugorzędowe, zwłaszcza gdy triglicerydy przekraczają 175 mg/dl lub u pacjentów z cukrzycą, otyłością bądź zespołem metabolicznym.

Wskaźnik TC/HDL: progi i interpretacja

Wskaźnik TC/HDL stanowi iloraz cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL. Niższa wartość oznacza większy udział ochronnego HDL w stosunku do cholesterolu całkowitego. AHA uznaje wartości <5,0 za akceptowalne u większości dorosłych, lecz wartości poniżej 3,5 uznaje się za kardioprotekcyjne. W kohorcie Framingham TC/HDL powyżej 5,0 podwajało częstość choroby wieńcowej w porównaniu ze wskaźnikiem poniżej 3,5 przy tym samym cholesterolu całkowitym (Castelli WP, PMID 3773200).

Wskaźnik LDL/HDL: uzupełniające spojrzenie na aterogenność

Wskaźnik LDL/HDL — wskaźnik aterogenności — izoluje równowagę LDL względem HDL i jest szczególnie przydatny po rozpoczęciu leczenia, ponieważ obrazuje resztkowy ładunek aterogenny po terapii obniżającej LDL. Łączne analizy Millán J i wsp. (PMID 19774217) potwierdziły LDL/HDL jako silny predyktor zdarzeń wieńcowych niezależny od samego LDL, przy czym wartości powyżej 3,5 wiążą się ze znacznie zwiększonym ryzykiem.

Wskaźnik triglicerydy/HDL: marker insulinooporności

Wskaźnik TG/HDL jest pośrednim markerem insulinooporności i przewagi małych, gęstych cząsteczek LDL — żadnego z tych zjawisk nie ujmuje standardowy panel lipidowy. Należy do najbardziej opłacalnych markerów zastępczych zespołu metabolicznego (Millán J, PMID 19774217). TG/HDL powyżej 3,0 (mg/dl) lub 0,87 (mmol/l) sygnalizuje nadmierne wytwarzanie VLDL w wątrobie i niezależnie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej, zwłaszcza u kobiet i u pacjentów z prawidłowym LDL.

Cholesterol nie-HDL: nowoczesny cel preferowany

Cholesterol nie-HDL (cholesterol całkowity − HDL) ujmuje wszystkie aterogenne cząsteczki zawierające apoB — LDL, VLDL, IDL oraz Lp(a). Wytyczne ACC/AHA 2018 (Grundy SM, PMID 30423391) oraz wytyczne ESC/EAS 2019 (Mach F, PMID 31504418) zalecają cholesterol nie-HDL jako preferowany cel drugorzędowy po LDL, zwłaszcza gdy triglicerydy wynoszą ≥175 mg/dl, gdy LDL jest obliczany, a nie mierzony, lub w cukrzycy i zespole metabolicznym, gdzie małe gęste LDL zniekształcają pomiar LDL.

Co wpływa na wskaźniki: dieta, wysiłek, genetyka

Około 40–60% różnic międzyosobniczych w profilu lipidowym wynika z genetyki — hipercholesterolemia rodzinna, polimorfizmy ApoE i warianty CETP mogą prowadzić do wartości poza zakresem modyfikowalnym stylem życia. Pozostałe 40–60% silnie zależy od czynników modyfikowalnych: składu kwasów tłuszczowych w diecie, spożycia węglowodanów rafinowanych, masy ciała, otyłości brzusznej, wydolności tlenowej, palenia tytoniu, snu i alkoholu. Co istotne, kontrola wskaźników cholesterolu wraz z ciśnieniem tętniczym daje efekt złożony: wytyczna ACC/AHA dotycząca nadciśnienia z 2017/2018 (Whelton PK i wsp., PMID 29133356) wykazała, że jednoczesna optymalizacja ciśnienia i lipidów zmniejsza ryzyko ASCVD znacznie bardziej niż każda z tych interwencji osobno.

Strategie oparte na dowodach poprawiające wskaźniki

Plan działania według kategorii wskaźnika

Kalkulator wskaźnika cholesterolu CalcVita pozwala natychmiast obliczyć TC/HDL, LDL/HDL, cholesterol nie-HDL oraz TG/HDL ze zindywidualizowaną klasyfikacją ryzyka ACC/AHA 2018 — w mg/dl i mmol/l.