Ciśnienie tętnicze: klasyfikacja AHA 2017 i zdrowe zakresy

Co oznaczają liczby ciśnienia tętniczego

Ciśnienie tętnicze zapisuje się jako dwie wartości w milimetrach słupa rtęci (mmHg). Ciśnienie skurczowe (górna liczba) to ciśnienie w tętnicach podczas skurczu serca; rozkurczowe (dolna liczba) to ciśnienie między uderzeniami. Wartość 120/80 mmHg stanowi górną granicę normy dla osób dorosłych.

Nadciśnienie tętnicze jest pojedynczym, najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na świecie. Na nadciśnienie cierpi około 1,28 miliarda dorosłych w wieku 30–79 lat, a niemal połowa z nich o tym nie wie (NCD-RisC, Lancet 2021, PMID 34450083). Ponieważ podwyższone ciśnienie zwykle przebiega bezobjawowo, pomiar jest jedynym sposobem wykrycia go przed wystąpieniem uszkodzeń narządowych.

Klasyfikacja AHA 2017 dla dorosłych

American Heart Association zaktualizowało klasyfikację w 2017 roku (Whelton PK i wsp., PMID 29133356), obniżając próg nadciśnienia ze 140/90 do 130/80 mmHg zgodnie z dowodami wskazującymi na znaczny wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego powyżej tej wartości.

Dlaczego 130/80 zamiast 140/90 — co zmieniło się w 2017 roku

Obniżenie progu wynikało w dużej mierze z badania SPRINT (Wright JT i wsp., NEJM 2015, PMID 26551272), w którym 9 361 dorosłych wysokiego ryzyka bez cukrzycy zrandomizowano do celu ciśnienia skurczowego poniżej 120 mmHg lub poniżej 140 mmHg. W ramieniu intensywnego leczenia uzyskano o 25% niższą częstość poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i o 27% niższą śmiertelność ogólną, a badanie zostało wcześniej zakończone ze względu na korzyść.

W połączeniu z danymi obserwacyjnymi wskazującymi, że ryzyko sercowo-naczyniowe rośnie powyżej 115/75 mmHg, panel ACC/AHA 2017 uznał, że próg 130/80 lepiej identyfikuje osoby dorosłe, które odniosą korzyść z interwencji stylu życia lub farmakoterapii. Nie wszystkie towarzystwa zgodziły się z tym podejściem — europejskie ESC/ESH nadal stosuje próg 140/90 dla diagnozy, lecz leczy wcześniej pacjentów wysokiego ryzyka — więc kontekst ma znaczenie. Indywidualny cel terapeutyczny należy omówić z lekarzem.

Ciśnienie tętnicze u dzieci (AAP 2017)

U dzieci i młodzieży (1–17 lat) normy ciśnienia zależą od wieku, płci i wzrostu. Wytyczne AAP 2017 (Flynn JT i wsp., PMID 28827377) definiują: prawidłowe: <90. percentyl; podwyższone: 90.–94.; nadciśnienie stopnia 1: ≥95.; nadciśnienie stopnia 2: ≥99. percentyl + 5 mmHg lub ≥140/90.

Jak prawidłowo mierzyć ciśnienie tętnicze

Pomiary domowe vs gabinetowe

Wytyczne ACC/AHA 2017 (PMID 29133356) oraz globalne wytyczne ISH 2020 (Unger T i wsp., PMID 32370572) zalecają pomiary pozagabinetowe — domowe monitorowanie ciśnienia (HBPM) lub 24-godzinne monitorowanie ambulatoryjne (ABPM) — w celu potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia przed rozpoczęciem dożywotniej terapii. Same pomiary gabinetowe zawyżają lub zaniżają rzeczywiste ciśnienie u istotnego odsetka pacjentów.

Praktyczny protokół domowy: dwa pomiary rano i dwa wieczorem przez 7 kolejnych dni, odrzucenie dnia 1. i uśrednienie pozostałych. Progi nieznacznie różnią się poza gabinetem — 130/80 mmHg w gabinecie odpowiada w przybliżeniu 130/80 mmHg w średniej domowej i 125/75 mmHg w 24-godzinnej średniej ambulatoryjnej (ACC/AHA 2017, PMID 29133356).

Nadciśnienie maskowane i białego fartucha

Dwa wzorce widoczne tylko w pomiarach pozagabinetowych zasługują na szczególną uwagę. Nadciśnienie białego fartucha oznacza podwyższone wartości w gabinecie przy prawidłowych pomiarach domowych/ambulatoryjnych — ryzyko sercowo-naczyniowe jest pośrednie, a większość pacjentów nie wymaga farmakoterapii, lecz wymaga corocznej oceny. Nadciśnienie maskowane to sytuacja odwrotna: pomiary gabinetowe są prawidłowe, ale ciśnienie pozagabinetowe wysokie, a ryzyko porównywalne z utrwalonym nadciśnieniem. Oba fenotypy uznaje wytyczna ACC/AHA 2017 (PMID 29133356) i oba pozostają niewykryte, jeśli polega się wyłącznie na pomiarach gabinetowych.

Nadciśnienie oporne i kiedy szukać przyczyn wtórnych

Nadciśnienie oporne to ciśnienie powyżej celu pomimo stosowania trzech leków hipotensyjnych w maksymalnych tolerowanych dawkach (jednym z nich powinien być diuretyk) lub ciśnienie w docelowym zakresie wymagające czterech lub więcej leków. Stanowisko AHA z 2018 roku (Carey RM i wsp., Hypertension, PMID 30354828) szacuje, że prawdziwe nadciśnienie oporne dotyczy około 10% leczonych dorosłych po wykluczeniu efektu białego fartucha, nieprzestrzegania zaleceń i niewystarczającego dawkowania.

Nadciśnienie oporne lub o wczesnym początku (przed 30. rokiem życia), nagłe pogorszenie lub nadciśnienie z hipokaliemią powinny skłonić do oceny przyczyn wtórnych — pierwotnego hiperaldosteronizmu, zwężenia tętnicy nerkowej, obturacyjnego bezdechu sennego, chorób tarczycy, guza chromochłonnego, zespołu Cushinga lub przyczyn polekowych (NLPZ, środki obkurczające naczynia, doustne środki antykoncepcyjne, glikokortykosteroidy, stymulanty). Diagnostyka ta należy do lekarza — nie wolno stawiać sobie diagnozy samodzielnie.

Populacje szczególne

Ciąża: ciśnienie powyżej 140/90 mmHg po 20. tygodniu ciąży może wskazywać na nadciśnienie ciążowe lub stan przedrzucawkowy i wymaga oceny położniczej w tym samym tygodniu. Pacjentki w ciąży nie powinny stosować większości inhibitorów ACE, sartanów ani inhibitorów reniny. Każda zmiana leczenia hipotensyjnego w ciąży wymaga konsultacji z położnikiem.

Osoby starsze (≥65 lat): wytyczna ACC/AHA 2017 (PMID 29133356) zaleca cel skurczowy <130 mmHg u nieinstytucjonalizowanych, samodzielnie poruszających się dorosłych, popierając ten cel danymi SPRINT-Senior (PMID 26551272), lecz lekarz powinien uwzględnić ryzyko upadków, hipotonię ortostatyczną, polipragmazję i oczekiwaną długość życia. Pacjenci kruchego stanu starszego często wymagają bardziej zindywidualizowanego celu.

Osoby z cukrzycą: ADA oraz ACC/AHA zasadniczo zgadzają się co do celu około 130/80 mmHg u większości dorosłych z cukrzycą, równoważąc ochronę sercowo-naczyniową i nerkową z ryzykiem hipotonii. Indywidualny cel należy ustalić z lekarzem.

Strategie stylu życia obniżające ciśnienie

Poniższe interwencje oparte na dowodach naukowych są podsumowane w wytycznej ACC/AHA 2017 (PMID 29133356); działają również bez leków i wzmacniają działanie farmakoterapii, gdy jest ona konieczna.

Plan działania według kategorii ciśnienia

Kalkulator ciśnienia tętniczego CalcVita pozwala porównać wynik z progami AHA 2017 (dorośli) lub AAP 2017 (dzieci) i uzyskać szacowany percentyl populacyjny. Narzędzie nie zastępuje oceny lekarskiej — wynikami należy podzielić się z lekarzem.